Buffring i lokalbedövningen

Gör buffrad lokalanestetika verkligen mindre ont i samband med mindre handkirurgiska ingrepp?

På Handcenter i Göteborg har vi studerat hur ont lokalbedövning upplevs av patienterna. Vi har jämfört mellan vanlig lokalbedövning och lokalbedövning som vi buffrat, dvs tillsatt bikarbonat till och därmed gjort mindre sur.

Studien var stor, 173 patienter inkluderades. Vi fann en klart signifikant minskning av mängden upplevd smärta med buffrad lokalbedövning, jämfört med utan buffring. Minskningen gällde oavsett vilken av läkarna som la bedövningen, oavsett vilken typ av kirurgi som patienterna genomgick och var sann både för män och kvinnor.

Med bakgrund av dessa resultat kan vi rekommendera alla som ger lokalbedövning perifert vid operationer att använda buffrad lokalbedövning.

För mer information, var god se hela studien nedan.

 

Studie gjord av:

  • Karin Nyman, MD, ÖL, specialist i Handkirurgi.
  • Lena Karlsson, undersköterska, ansvarig för handkirurgiska operationer i lokalbedövning. Genomgången kurs i Handkirurgi och dess specifika omvårdnad, Lunds universitet.
  • Anders Wallmon, MD, ÖL, specialist i Handkirurgi och Ortopedi.

HandCenter Göteborg AB
Fabriksgatan 10
412 50 Göteborg

 

Bakgrund

Flera studier har tidigare visat att buffring minskar smärta vid vissa typer av kirurgi/ ingrepp i lokalbedövning (2). Det finns också studier som inte har kunnat påvisa någon skillnad i smärta eller i tid till bedövningen ger full effekt. (6). Många av studierna har haft få patienter inkluderade och flertalet har huvudsakligen handlat om ingrepp i käken, (1, 6). Vi har noterat att, fast våra patienter oftast upplever att bedövningen går bra, är bedövningstillfället den mest smärtsamma delen av behandlingen. En del tvekar inför att operera den andra handen på grund av smärtan vid bedövningen.

Flera parametrar spelar in i hur smärtsam bedövningen upplevs. Det första är nålsticket, det andra är utspänningen av den subcutana vävnaden och den tredje är den brännande känslan/smärtan av det sura bedövningsmedlet (2). Lidocaine 1% med Epinephrine har ett pH värde på 4, 2, det är tusen gånger surare än fysiologiskt pH (4). För att höja bedövningens pH till 7, 4 krävs en ratio på 1:10 av natriumbikarbonat (4). Bedövningsmedel försäljs ofta i en sur lösning då dessa har lång hållbarhet. Om man tillsätter adrenalin till lokalbedövningen blir den ännu surare samt ger kortare hållbarhet.

I studien användes Mepivakain (Carbocain), som blockerar impulsledningen i nervfibrer reversibelt genom att hämma transporten av natriumjoner genom nervmembranet. Mepivakain metaboliseras nästan helt i levern. PH ligger mellan 5, 5 och 6,5. För Carbocain med adrenalin ligger pH mellan 3,3 och 5,0. (8)

Syfte

Vi ville undersöka huruvida buffring, genom att höja pH-värdet hos den sura lokalbedövningen, kunde signifikant minska smärtan vid mindre handkirurgiska ingrepp.

Vi ville även studera om detta gällde oavsett vilken handkirurg som gav bedövningen och oavsett bedövningsmetod.

Metod

Under drygt 1 års tid (2016.09.27-2017.12.19) utförde vi på HandCenter i Göteborg en studie med syfte att jämföra graden av smärta vid lokalanestesi med och utan buffring. Vi inkluderade samtliga patienter, som opererades i lokalbedövning på vår klinik och kunde medverka på frågor om smärta, enligt VAS-skalan. Yngsta patienten var 20 år vid tiden för operationen och äldsta var 86 år. En av klinikens läkare använde en annan typ av lokalanestetika (Bupivakain) och exkluderades för att detta inte skulle vara en potentiell felkälla.

173 operationer på 164 patienter inkluderades i studien, varav 87 kvinnor och 86 män. 9 patienter opererades 2 gånger under studien, de flesta för carpaltunnelsyndrom, båda sidor. Sex läkare utförde operationerna och samma undersköterska assisterade på alla operationer. En och samma undersköterska tillhandahöll också lokalanestetikan (Mepivakain 10 mg/ml), med eller utan buffring (natriumbikarbonat 50 mg/ml). Studien utfördes dubbelblind, då varken läkare eller patient hade vetskap om bedövningsmedlet var buffrat eller ej. Vid injektioner utan buffring tillsattes mer lokalbedövning, så att mängden i sprutan alltid var densamma. Ingen utfällning sågs.

Vi använde oss av 10 ml sprutor med 11 ml innehåll, 10 ml Mepivakain 10 mg/ml + 1ml natriumbikarbonat 50 mg/ml) alternativt 11ml Mepivakain 10 mg/ml eller

5 ml sprutor med 5,5 ml innehåll av 5ml Mepivakain 10 mg/ml och 0,5 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml alternativt 5,5 ml Mepivakain 10 mg/ml.

Läkaren lämnade rummet efter att ha gett lokalbedövningen. Därefter frågade samma undersköterska patienten hur smärtsamt bedövningen upplevdes vilket hen graderade på en 10 gradig VAS skala där 0 var ingen smärta alls och 10 maximal, outhärdlig smärta. Varje läkare opererade under den här perioden 10–16 patienter med och 10–15 patienter utan buffring. Olika typer av kirurgi utfördes, varav de vanligaste var öppna karpaltunnelklyvningar och senskideklyvningar. Även tex operation av ganglion, stiftutdragningar och främmande kroppar jämfördes avseende bedövningssmärta.

 

Resultat

Vi fann att patienterna generellt upplevde mindre smärta vid bedövning där buffring tillsatts i lokalanestetikan. Förändringen i smärtupplevelse är statistiskt klart signifikant. Se bild: VAS med och utan bikarbonat samtliga operationer. Den upplevda smärtan skilde sig olika mycket beroende på vilken läkare som gav injektionen, men samtliga visade en minskning i uppskattad smärta enligt VAS vid injektionen. Vi såg också att vissa läkares patienter upplevde mer smärta än andras. Vi har funderat på möjliga orsaker till de upplevda skillnaderna i smärta vid injektionstillfället. En möjlig orsak som vi funnit är nålstorlek. En läkare använde blå kanyl (23 g, 0,6mm) och övriga läkare ljusgrå kanyl (27g, 0,4mm). Läkarna använde sig delvis av olika injektionsteknik, vilket inte verkade avgöra hur smärtsam bedövningen upplevdes. En annan möjlig variabel är totala mängden bedövning som ges.

Medelsmärta enligt VAS för alla läkare är, i vår studie, 3,66 utan buffring och 2, 41 med buffring. Procentuellt minskar smärtan mellan knappt 10 % och nästan 60 % för de olika läkarna, med och utan buffring.

VAS buffring operationer handkirurgi

Deskriptiv analys:

Visar för alla patienter; n=85 med buffring och n= 88 utan buffring:

VAS medelvärde och standarddeviation:

  • 2.41 ± 1.85 med bikarbonat buffring och 3.66 ± 2.21 utan bikarbonat
  • De olika läkarna har, för alla sina patienter, i VAS snitt mellan 2,28 ±1,32 och 4.45 ± 2,52
  • Med bikarbonat buffring varierar det mellan 1.67 ± 1.23 och 3.73 ± 2.64
  • Utan bikarbonat buffring varierar det mellan 2.47 ± 1.54 och 5.17 ± 2.25

 

 

 

Kolmogorov-Smirnov test visar att VAS inte är normal distribuerad, utan ser ut som på illustrationen.

 

Statistisk analys:

Som konsekvens av att VAS inte är normal distribuerad analyserar vi VAS med icke parametriska test. VAS jämfördes mellan de två kategorierna med respektive utan bikarbonatbuffring med ett icke parametriskt mediantest (the Mann Whitney U test). Resultaten visar statistiskt signifikant skillnad. Se tabell 1.

Således visar det låga p-värdet på hög signifikans, men det är inte enbart probalitetsvärdet som kan påvisa signifikanta skillnader. Medelvärdet visar nästan ett 50% högre VAS värde utan bikarbonat buffring vilket är en påtagligt signifikant skillnad. Dessutom ses en signifikant skillnad även avseende medianvärde med 25 och 75 percentilen.

Vi såg även att bedövningen generellt gjorde mer ont vid senskideklyvningar (mestadels triggerfingrar och färre operationer för Mb de Quervain), än för karpaltunnelklyvningar. Se Jämförelse mellan bedövning inför karpaltunneloperationer och triggerfingeroperationer. En möjlig orsak kan vara att vi vid karpaltunneloperationerna börjar bedövningen precis proximalt om handledens böjveck och inte behöver sticka primärt i handens hud, som vi gör vid triggerfingeroperationerna. Den tunnare huden i underarmen har ingen palmarfascia och är därmed inte lika känslig för den subcutana utspänningen.

Som ett bifynd fann vi att kvinnor generellt skattade högre på VAS- skalan vid bedövningstillfället.

Män (n= 95) skattade i medelvärde 2,62 och kvinnor (n=78) 3,56. Skillnaden är signifikant. P-värde: 0,005. Se tabell 1 för medelvärde med standarddeviationer samt medianvärde med 25 och 75 percantilen med uträkning av signifikans, p-värde. Sex 1= män och Sex 2= kvinnor. Se också Jämförelse mellan män och kvinnor för karpaltunnelsyndrom och triggerfingeroperationer.

triggerfinger karpaltunnelsyndrom handcenter

alla diagnoser buffring studie

Konklusion

Vi har dragit slutsatsen att det gör mindre ont med buffring i lokalbedövningen, oavsett kirurg och metod för injicering, på HandCenter i Göteborg. Minskningen av smärta är så betydande att vi nu infört buffring som standard för alla patienter som opereras i lokalbedövning på HandCenter i Göteborg. Det gör vi för att ytterligare höja kvaliteten på patientens behandling. Vi vill utifrån dessa resultat rekommendera andra att använda buffrad lokalbedövning vid operationer som sker i lokalbedövning med vaken patient.

Vi bedömer det som viktigt att, på alla sätt, minska patientens sammanlagda smärta. En del av invändningarna mot att använda buffring har tidigare varit problem med utfällning, kostnad, tidsåtgång, samt kort hållbarhet. Vi har funnit att kostnaden inte är hög i relativa termer då man använder en flaska för operationsdagens samtliga operationer. Natriumbikarbonat säljs idag i Sverige för ca 200 SEK i 100 ml flaskor. Ej heller tidsåtgången är en avgörande faktor. Vi har inte sett några utfällningar. Enligt tidigare studier håller sig bedövningsmedlet i rumstemperatur en vecka. Vi har hittills använt natriumbikarbonat i lokalbedövningen under en dags operationer, uppdelat och uppdraget separat på morgonen. Sedan kastas natriumbikarbonatflaskan.

Subjektivt har vi märkt att patienterna nu ofta kommenterar att endast nålsticket kändes vid lokalbedövningen och att det sedan inte gjorde mer ont samt att den upplevda smärtan var ringa. Detta skiljer sig från tiden före studien, då vi inte buffrade lokalbedövningen.

Diskussion

Flertalet av de studier som tidigare genomförts på buffring vid lokalbedövning har utförts vid tand- och käkkirurgi och flera av dem visat på fördel med buffring (1,2,3,4) dock ej alla (6). Sereen Kattans review och metaanalys visade att buffrad lokalbedövning hade 2,29 gånger större chans att ge effektiv bedövning. (1) Vid studier av operationer i inflammerad och / eller infekterad pulpa (tänder) upptäcktes att buffrad lokalbedövning gav bättre smärtlindring. (1) Som ett intressant bifynd fick vi också veta vad tand/ käkkirurgerna räknade som bra effekt av bedövningen. Ingen eller mild smärta under proceduren uppnåddes hos mellan 32% och 92%. Störst chans till god effekt av bedövning var med buffring.

Under vår studie har vi diskuterat en eventuell framtida studie av hur god smärtlindring lokalbedövningen ger. Vi skulle då låta patienterna uppskatta VAS direkt efter operationen och då ange hur mycket smärta de upplevde under själva operationen/ ingreppet.

Flera studier har också påtalat vinst av att värma vätska före man injicerar. Det gör mindre ont, men inte för alla och skiljer inte lika mycket som med och utan buffring. (7). Olika studier visar inte helt samstämmiga resultat, och ej signifikant förbättring med värmning.

Tunnare nål samt att spruta perpendikulärt mot huden upplevs mindre smärtsamt, då färre nervfibrer påverkas. Om man riktar nålspetsen mot huden och inte den något bredare öppningen på nålen upplevs smärta som mindre (5). Genom att injicera vätskan långsamt minskar tensionen och det leder till lägre smärtupplevelse. Tunnare nål kräver långsammare injicering, så det blir en dubbel vinst av tunn nål. Distraktion i hud före injektion, beröring, nyp eller liknande minskar smärtan. Att patienten inte tittar på när man sprutar hjälper också. Uppvärmning av bedövningen före injektion kan minska smärtan (4).

Det finns många olika sätt att göra det bättre för våra patienter och minska graden av obehag och smärta vid lokalbedövning.

Denna dubbelblinda studie visar entydigt på en signifikant lägre smärtupplevelse vid injektion av lokalbedövning som är buffrad, jämfört med lokalbedövning utan buffring. Med bakgrund av dessa resultat kan vi rekommendera alla som ger lokalbedövning perifert vid operationer att använda buffrad lokalbedövning.


Vi har i denna artikel fått hjälp av Björn Jerdborg, Reklamproduktion, Björn & Stina HB, med snygga grafer.

För statistiska uträkningar har vi fått hjälp av Gianluca Tognon, Högskolan Skövde, Institutionen för Hälsovetenskaper. gianluca.tognon@his.se.

Referenser:

  1. Sereen Kattan, Su-Min Lee, Elliot V. Hersch, Bekir Karabucak. Do buffered local anesthetics provide more successful anesthesia than nonbuffered solutions in patients with pulpally involved teeth requiring dental therapy? Jada 2019: 150(3): 165-177
  2. C Vossinakis, P. Stavroulaki, I. Paleochorlidis and L.S. Badras . Reducing the pain associated with local anesthetic infiltration for open carpal tunnel decompression. Journal of Handsurgery (British and European Volume, 2004) 29B: 4: 399-401
  3. Hyuk Jin Lee, MD, Young Jae Cho, MD, Hyun Sik Gong, MD, Seung Hwan Rhee, MD, Hyun Soo Park, MD, Goo Hyun Baek, MD. The Effect of Buffered Lidocaine in Local Anesthesia: A prospective, Randomized, Double-Blind Studie. JHS Vol. 38A, May 2013
  4. A. Robert Strazar, MD, Peter G. Leynes, B.Sc., Donald H. Lalonde, MD. Minimizing the Pain of Local Anesthesia Injection. Plastic and Reconstructive Surgery Sept 2013 Volume 132, Number 3
  5. Keith Candiotti, MD, Yilian Rodriguez, MD, Pushpa Koyyalamudi, MD, Luciana Curia, MD, Kristopher L. Arheart, EdD, David J. Birnbach, MD. The Effect of Needle Bevel Position on Pain for subcutaneous Lidocaine Injection. Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol 24, No 4 (August), 2009: pp 241-243
  6. Paul Hobeich, DMD, Stephen Simon, DMD, Emit Schneiderman, PhD, Jianing He, DMD, PhD. A Prospective, Randomized, Double-blind Comparison of the Injection Pain and Anesthetic Onset of 2% Lidocaine with 1:100,000 Epinephrine Buffered with 5% and 10% Sodium Bicarbonate in Maxillary Infiltrations. 2013 American Association of Endodontists, JOE- Volume 39, Number 5, May 2013.
  7. Joel M. Bartfield, MD. Kathleen M. Crisafulli, MD, Nancy Raccio-Robak, RN, MPH, Richard F. Salluzzo, MD. The Effects of Warming and Buffering on Pain of Infiltration of Lidocaine. Academic Emergency Medicine apr 1995 vol 2/No 4, sid 254-258.
  8. FASS för vårdpersonal.
Välj ort